Intakeformulier Ik Mag Alles Eten traject

Ik wil u graag vragen dit intakeformulier in te vullen voor we het Ik Mag Alles Eten traject beginnen. Dit formulier geeft mij inzicht in wie u bent en hoe we samen op weg kunnen gaan naar een nieuwe leefstijl. 

 

De persoonsgegevens worden onder andere gebruikt op de factuur die naar de zorgverzekering gestuurd kan worden voor het declareren van de kosten.

 

Met het verzenden van dit formulier gaat u akkoord met de Algemene Voorwaarden.

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.